Okulistyczne manifestacje koronawirusa (COVID-19)

Wprowadzenie

Od grudnia 2019 roku choroba COVID-19 stała się globalną pandemią spowodowaną przez wysoce zakaźny ostry zespół oddechowy SARS-CoV-2. Pojawiło się kilka doniesień o zaczerwienieniu i podrażnieniu oczu u chorych na COVID-19, zarówno niepotwierdzonych, jak i opublikowanych, sugerujących, że zapalenie spojówek może być objawem zakażenia oczu SARS-CoV-2.

W badaniu przeprowadzonym w 2003 roku podczas epidemii ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (Severe Acute Respiratory Syndrome – SARS) wykryto SARS-CoV w próbkach łez u pacjentów z SARS w Singapurze. Brak ochrony oczu był głównym czynnikiem ryzyka przeniesienia SARS-CoV z pacjentów z SARS do pracowników służby zdrowia w Toronto, co budziło obawy, że choroba układu oddechowego może być przenoszona przez wydzieliny z oczu. Podobne obawy pojawiły się w przypadku SARS-CoV-2, zwłaszcza wśród świadczeniodawców usług okulistycznych i tych, którzy znajdują się na pierwszej linii frontu.

Ponieważ zapalenie spojówek jest powszechną chorobą oczu, okuliści mogą być pierwszymi lekarzami oceniającymi pacjenta z COVID-19. Rzeczywiście, jednym z pierwszych, który wyraził obawy dotyczące rozprzestrzeniania się koronawirusa u chińskich pacjentów był dr Li Wenliang, okulista. Zmarł on później na COVID-19.

Autorzy tego artykułu podjęli próbę zebrania najbardziej aktualnych informacji na temat okulistycznych objawów COVID-19 jako źródła identyfikacji objawów i łagodzenia przenoszenia.

Etiologia

SARS-CoV-2 to nowy, jednoniciowy koronawirus beta RNA, który wywołuje COVID-19, pierwotnie związany z ogniskiem w Wuhan w chińskiej prowincji Hubei. Bezpośredni kontakt z błonami śluzowymi, w tym z oczami, jest podejrzaną drogą przenoszenia.

Koronawirusy mogą powodować ciężkie choroby oczu u zwierząt, w tym zapalenie przedniej części błony naczyniowej, siatkówki, zapalenie naczyń oraz zapalenie błony naczyniowej u kotów. Jednakże, objawy oczne u ludzi są łagodne i rzadkie. Nie ma opisanych objawów ocznych Middle East Respiratory Syndrome (MERS) lub SARS, chociaż, jak wcześniej stwierdzono, SARS-CoV był izolowany w wydzielinach ocznych. Stwierdzono, że inne koronawirusy powodują wirusowe zapalenie spojówek u ludzi.

Epidemiologia

W momencie pisania tego artykułu (25 kwietnia 2020 r.) na całym świecie, według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), odnotowano 2,888,240 potwierdzone przypadki i 201,083 zgony z powodu COVID-19.

Objawy COVID-19 w oczach są generalnie rzadkie w opublikowanej literaturze. Tylko 9 (0,8%) z 1,099 pacjentów z 552 szpitali w 30 prowincjach w Chinach zgłosiło zapalenie spojówkowe.

Ostatnia seria przypadków zgłaszała objawy oczne u 12 (31,6%) z 38 hospitalizowanych pacjentów z COVID-19 w prowincji Hubei w Chinach. 12 z 39 pacjentów miało hiperemię spojówkową (3 pacjentów), chemozę (7 pacjentów), łzawienie (7 pacjentów) lub zwiększoną wydzielinę (7 pacjentów). Należy zauważyć, że u jednego chorego łzawienie wystąpiło jako pierwszy objaw COVID-19. Tylko jedna chora w tym badaniu prezentowała zapalenie spojówek jako pierwszy objaw. Autorzy zauważyli, że chorzy z objawami gałki ocznej mieli wyższą liczbę krwinek białych i neutrofili, białko C-reaktywne oraz wyższe stężenie dehydrogenazy prokalcytoninowej i mleczanowej w porównaniu z chorymi bez nieprawidłowości wzroku.

Spośród 30 hospitalizowanych pacjentów z COVID-19 badanych przez Xia i zespół, u jednego z nich wystąpiło zapalenie spojówek i był to jedyny pacjent w badaniu, który uzyskał pozytywny wynik na SARS-CoV-2 w wydzielinie z oczu za pomocą wymazu ze spojówek. Pacjentka ta w czasie badania nie miała ciężkiej gorączki ani objawów oddechowych.

Ocena

Należy przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący wystąpienia, czasu trwania i charakterystyki objawów. Domniemana diagnoza może być postawiona na podstawie szczegółowego wywiadu, który zostanie przeprowadzony samodzielnie, pod warunkiem, że pacjent zaprzeczy, iż objawy, takie jak znaczny ból oczu, pogorszenie widzenia lub wrażliwość na światło są bardziej nasilone. Badanie segmentu przedniego przy lampie szczelinowej może potwierdzić rozpoznanie zapalenia spojówek. Pomiar ostrości wzroku, ciśnienia wewnątrzgałkowego i badania dna oka z rozszerzonym dnem oka może być uzasadniony w celu wykluczenia bardziej szkodliwych chorób oczu.

Wszyscy pacjenci powinni być pytani o aktualną gorączkę, objawy oddechowe, ekspozycję i historię podróży, aby ocenić potrzebę dalszej oceny COVID-19.

Leczenie

Podobnie jak w przypadku innych zakażeń wirusowych, przyjmuje się, że objawy COVID-19 są ograniczone i można je leczyć objawowo.

Od 18 marca 2020 r. Amerykańska Akademia Okulistyki wzywa wszystkich okulistów do zapewnienia jedynie pilnej lub doraźnej opieki w celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia SARS-CoV-2. W przypadku braku znaczącego bólu oczu, pogorszenia wzroku lub wrażliwości na światło, wielu pacjentów może być leczonych zdalnie za pomocą częstego stosowania sztucznych łez, zimnych okładów i maści natłuszczającej oftalmologicznej. Można dodać krótki cykl miejscowych antybiotyków w celu zapobiegania lub leczenia nadkażenia bakteryjnego w zależności od objawów chorego i czynników ryzyka (np. zużycie soczewek kontaktowych).

Chociaż wstępne badania sugerują, że ryzyko przeniesienia wirusa przez wydzielinę z oczu jest niskie, nie przeprowadzono jeszcze badań na dużą skalę, a codziennie pojawiają się nowe dane. W związku z tym służby zdrowia nadal zachęcają do noszenia odpowiedniej ochrony oczu, nosa i ust podczas badania pacjentów. Sugeruje się, że może dojść do przenoszenia wirusa COVID-19 z oczu.

Dostawcy usług okulistycznych i technicy mogą być bardziej podatni na infekcje ze względu na charakter i bliskość badania okulistycznego. Dostawców usług okulistycznych zachęca się do stosowania osłon oddechowych z lampą szczelinową i powinni doradzać pacjentom, aby podczas siedzenia przy lampie szczelinowej mówili jak najmniej, aby zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusa. Praktyki dezynfekcji i sterylizacji powinny być stosowane w przypadku wspólnego wyposażenia kliniki, takiego jak tonometry, oprawki do badań, okulary otworkowe, sondy B-scan i soczewki kontaktowe do zabiegów laserowych. W miarę możliwości należy stosować jednorazowe osłony ochronne narzędzi klinicznych.

Stratyfikacja pacjentów oftalmologicznych na wizyty w klinice

W obecności takich zagrażających życiu zakażeń oftalmolodzy muszą osiągnąć równowagę między opieką okulistyczną, a kontrolą zakażeń. Większość stanów okulistycznych nie zagraża życiu. Co więcej, wiele z nich można rozwiązać z pewnym opóźnieniem w leczeniu, ponieważ postępują one stosunkowo wolno (katarakta, jaskra, ptoza, itd.). Jednakże niektóre warunki, takie jak oderwanie siatkówki, ostre infekcje (cellulitis, orbital cellulitis), ciężkie zapalenie (uveitis) i urazy wymagają pilnej uwagi. W tym celu w postępowaniu z pacjentami oftalmologicznymi proponuje się, co następuje:

  1. Wszyscy rutynowi pacjenci oftalmologiczni są opóźniani do czasu, aż zmniejszy się nasilenie rozprzestrzeniania się choroby, zgodnie z ustaleniami WHO i miejscowego dyrektora medycznego. Należą do nich schorzenia przewlekłe oraz rutynowe coroczne i inne badania kontrolne, a także nowi pacjenci z przewlekłymi schorzeniami, takimi jak katarakta, ptoza, itp.
  2. Nowe skierowania pacjentów są weryfikowane przez konsultanta w celu określenia pilności sprawy. W razie potrzeby przeprowadzane są rozmowy telefoniczne z lekarzem skierowującym i/lub pacjentem.
  3. Wszyscy pacjenci zgłoszeni na wizytę w klinice są poddawani rewizji pod kątem trzech kwestii:
    • obecność gorączki, kaszlu lub duszności
    • każdą podróż zagraniczną lub podróż do obszaru o wysokim wskaźniku zakażeń w ciągu ostatnich 14 dni
    • każdy kontakt z pacjentami, u których zdiagnozowano COVID-19

Obecność któregokolwiek z nich byłaby powodem do rozważenia konieczności bliższego przyjrzenia się i zbadania pacjenta. Jeśli pacjent ma dwa z tych trzech warunków jest kierowany do oceny medycznej. Jeśli pacjent ma COVID-19 lub gorączkę, kaszel lub duszności musi zostać zbadany w oddzielnym pomieszczeniu izolacyjnym. Najlepiej byłoby, gdyby w pomieszczeniu była obecna tylko jedna osoba (lekarz, technik, itp.) (ponieważ pomieszczenia okulistyczne są zwykle małe) i miała na sobie pełne wyposażenie ochrony osobistej (PPE): kombinezon, maskę FFP3 lub FFP2, osłonę twarzy i rękawice. Ręce należy umyć przed i po badaniu przez minimum 20 sekund mydłem i wodą. Po zakończeniu badania okulistycznego pacjent jest kierowany do dalszej oceny przez zespół medyczny.

Ochrona pracowników medycznych

Chociaż kryzys SARS-CoV w 2003 r. nie spowodował tak poważnego rozprzestrzeniania się zakażeń w Stanach Zjednoczonych, zauważono, że pracownicy służby zdrowia stanowili ok. 20% wszystkich pacjentów z zakażeniami. Najnowsze dane wskazują, że pracownicy medyczni stanowią 9% przypadków COVID-19 we Włoszech, a ponad 100 pracowników służby zdrowia zmarło z powodu zakażeń COVID-19, w tym, w ostatnim raporcie, ponad 60 lekarzy (we Włoszech). Dane liczbowe w innych krajach będą nadal rosły.

W związku z tym absolutnie niezbędna jest właściwa ochrona pracowników medycznych pierwszej linii. Po drugie, ważne jest, aby monitorować tych pracowników służby zdrowia pod kątem występowania chorób i wdrożyć odpowiednie środki ograniczające ich rozprzestrzenianie.

Jak stało się przygnębiająco oczywiste, istnieje poważny niedobór odpowiednich środków ochrony osobistej dla pracowników służby zdrowia. W związku z tym należy wybrać poziom środków ochrony osobistej w zależności od ryzyka zakażenia. Sugeruje się, co następuje:

  • Dla wszystkich pacjentów, którzy nie spełniają żadnego z trzech wyżej wymienionych kryteriów, pracownicy medyczni będą nosili maskę chirurgiczną, osłonę na twarz i rękawice. Ręce są myte przed i po każdym spotkaniu.
  • W przypadku pozytywnego wyniku któregokolwiek z trzech kryteriów, zakłada się pełne wyposażenie ochronne w kombinezon, osłonę na twarz, rękawice i maskę antywirusową FFP2 lub FFP3.
  • Zauważono, że kropelki z kichania mogą przemieszczać się do 6 metrów. W tym celu pomysłowi technicy okuliści z Centrum Morana opracowali tarczę lampy szczelinowej wykonaną poprzez przepuszczenie dwóch plastikowych arkuszy przez laminator bez papieru pomiędzy nimi i wycięcie otworów na okulary. Inni w podobny sposób wykorzystali stare folie rentgenowskie, ponieważ dostępne na rynku osłony są niewystarczające.
  • Rozmowy są ograniczone do minimum w trakcie konsultacji.
  • Ponieważ brak masek stał się rzeczywistością, niektóre instytucje przechowują zużyte maski pod koniec każdego dnia w pojemniku w celu ich ponownej sterylizacji w razie potrzeby.
  • Aż u jednej czwartej pacjentów w ramach sedacji może dojść do ciężkiego mimowolnego kichania. Chirurdzy okuliści powinni mieć tego świadomość, aby podjąć odpowiednie środki ostrożności podczas podawania środka znieczulenia miejscowego.

Nadzór nad pracownikami medycznymi

  • W Singapurze pracownicy służby zdrowia zgłaszają swoje temperatury dwa razy dziennie za pośrednictwem systemu online: jest to bardzo rozsądne, ponieważ obecnie przeprowadzane badania temperatury mogą nie być tak dokładne i niepełne, ponieważ pracownicy przyjeżdżają wcześnie, wyjeżdżają późno itp.
  • Wszystkie podróże poza granice państwa lub kraju powinny być zgłaszane do administracji medycznej.
  • Wszyscy pracownicy służby zdrowia powinni samodzielnie zgłaszać wszelkie objawy, można więc przeprowadzić odpowiednie badania: w razie potrzeby można wówczas przeprowadzić izolację i śledzenie kontaktów.

Sterylizacja sprzętu

  • Osłony lamp szczelinowych są po każdym pacjencie dezynfekowane 70% alkoholem etylowym. Wykazano, że 70% alkohol etylowy zmniejsza zakaźność koronawirusów.
  • Lampy szczelinowe, sondy b-scan i wszelkie inne narzędzia są podobnie czyszczone 70% alkoholem etylowym.
  • Tonometry Goldmana są sterylizowane 10% rozcieńczonym roztworem podchlorynu sodu, który inaktywuje koronawirusy.

Diagnoza różnicowa

Okulistyczne objawy COVID-19 były dotychczas rzadkością, przy czym u większości pacjentów występowało łagodne zapalenie spojówek. Diagnostyka różnicowa obejmuje szeroki zakres powszechnych objawów zaczerwienienia oczu i zwiększonego łzawienia:

  • Inne wirusowe zapalenie spojówek (np. adenowirus)
  • Bakteryjne zapalenie spojówek
  • Alergiczne zapalenie spojówek
  • Zapalenie rogówki wirusa Herpes simplex
  • Zapalenie błony śluzowej
  • Otarcie rogówki
  • Ciało obce
  • Zespół suchego oka
  • Keratopatia narażeniowa u zaintubowanego pacjenta
  • Chemoza u krytycznie chorego pacjenta

Prognozy

Okazjonalne manifestacje COVID-19 są obecnie uważane za samoistnie ograniczone. Nie ma obecnie żadnych doniesień o zagrażających wzroku przejawach COVID-19.

Komplikacje

Nie zgłoszono żadnych powikłań związanych z obecnością COVID-19 w oczach, chociaż nie przeprowadzono jeszcze większych badań i długoterminowych obserwacji pacjentów.

Edukacja pacjentów

Strategie zapobiegawcze są niezbędne do ograniczenia rozprzestrzeniania się chorób. Oprócz fizycznego dystansu i praktykowania dobrej higieny mycia rąk, pacjenci powinni stosować zmiany behawioralne, które zmniejszają bezpośrednie dotykanie oczu i twarzy.

  • Powstrzymanie się od noszenia soczewek kontaktowych podczas wybuchu choroby
  • Powstrzymanie się od stosowania kosmetyków
  • Noszenie okularów i okularów słonecznych

Inne zagadnienia

  • Oczne wydalanie wirusa COVID-19 przez łzy jest wyraźną możliwością, o której powinni wiedzieć okuliści.
  • Zapalenie spojówek lub łzawienie może być pierwszą prezentacją u pacjenta z zakażeniem COVID-19.
  • Badanie okulistyczne należy wykonywać w rękawiczkach i przy użyciu narzędzi przedłużających (waciki bawełniane itp.), aby uniknąć bezpośredniego kontaktu z wydzieliną.
  • Ponieważ wielu pacjentów zgłaszających się do kliniki okulistycznej jest w podeszłym wieku, wielu z chorobami współistniejącymi, ważne jest, aby wcześniej zbadać potrzebę wizyty i widzieć tylko tych pacjentów, którzy wymagają pilnej opieki.
  • Zdystansowanie społeczne, postulowane w wielu krajach, oznacza oddalenie się od innych o 2 metry: jest to oczywiście niemożliwe w świecie klinicznym, a na pewno w małych przestrzeniach salonów badań okulistycznych. Jednym ze sposobów na praktykę jest posiadanie tylko jednej osoby w pokoju z pacjentem.
  • Podobno lekarzami najbardziej narażonymi na zakażenie są okuliści, otolaryngolodzy i anestezjolodzy z powodu bliskości badaczy do powierzchni śluzówki.
  • Przy wykonywaniu operacji w znieczuleniu ogólnym zaleca się, aby chirurdzy i inny personel nie wchodzili na salę przez 15 minut po intubacji lub ekstubacji. W naszym ośrodku ma to zastosowanie do wszystkich przypadków znieczulenia ogólnego, niezależnie od tego, czy pacjent jest COVID-19 pozytywny czy negatywny.

Przygotowane na podstawie https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/, wniesione zostały zmiany redaktorskie.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.