Cechy, ocena i leczenie koronawirusa (COVID-19)

Wprowadzenie

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), choroby wirusowe nadal się pojawiają i stanowią poważny problem dla zdrowia publicznego. W ciągu ostatnich dwudziestu lat odnotowano kilka epidemii wirusowych, takich jak koronawirus ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (SARS-CoV) w latach 2002-2003 i grypa H1N1 w 2009 r. Ostatnio w 2012 r. w Arabii Saudyjskiej zidentyfikowano po raz pierwszy koronawirusowy zespół ostrej niewydolności oddechowej (MERS-CoV) na Bliskim Wschodzie.

31 grudnia 2019 r. po raz pierwszy zgłoszono do krajowego biura WHO w Chinach epidemię niewyjaśnionych zakażeń nisko oddechowych wykrytych w Wuhan, największym obszarze miejskim w chińskiej prowincji Hubei. W opublikowanej literaturze można prześledzić przypadki osób z objawami sięgającymi początku grudnia 2019 roku. Ponieważ nie udało im się zidentyfikować czynnika powodującego, te pierwsze przypadki zostały sklasyfikowane jako „zapalenie płuc o nieznanej etiologii”. Chińskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) oraz lokalne CDC zorganizowały intensywny program badań nad ogniskami choroby. Etiologia tej choroby jest obecnie przypisywana nowemu wirusowi należącemu do rodziny CoV.

11 lutego 2020 roku dyrektor generalny WHO dr Tedros Adhanom Ghebreyesus ogłosił, że chorobą wywołaną przez ten nowy CoV jest „COVID-19”, który jest skrótem od „coronavirus disease 2019”. W ciągu ostatnich dwudziestu lat doszło do dwóch dodatkowych epidemii koronawirusa. SARS-CoV wywołała w Chinach epidemię na dużą skalę i objęła około 8000 przypadków i 800 zgonów, a MERS-CoV, która rozpoczęła się w Arabii Saudyjskiej obejmuje około 2500 przypadków i 800 zgonów i nadal jest przyczyną sporadycznych przypadków.

Nowy wirus wydaje się być bardzo zaraźliwy i szybko rozprzestrzenił się na całym świecie. Na spotkaniu w dniu 30 stycznia 2020 r., zgodnie z Międzynarodowymi Regulacjami Zdrowotnymi (IHR, 2005), wybuch epidemii został ogłoszony przez WHO jako zagrożenie zdrowia publicznego (PHEIC), ponieważ rozprzestrzenił się na 18 krajów, a cztery kraje zgłosiły przeniesienie wirusa z człowieka na człowieka. Dodatkowy przełom nastąpił 26 lutego 2020 r., ponieważ w Stanach Zjednoczonych odnotowano pierwszy przypadek tej choroby, nie importowanej z Chin.

Początkowo nowy wirus nosił nazwę 2019-nCoV. Następnie eksperci Międzynarodowego Komitetu ds. Taksonomii Wirusów (ICTV) nazwali go wirusem SARS-CoV-2, ponieważ jest on bardzo podobny do tego, który spowodował wybuch epidemii SARS (SARS-CoV).

Wirusy CoV stały się głównymi czynnikami chorobotwórczymi pojawiających się ognisk chorób układu oddechowego. Są one dużą rodziną jednoniciowych wirusów RNA (+ssRNA), które mogą być izolowane u różnych gatunków zwierząt. Z powodów, które nie zostały jeszcze wyjaśnione wirusy te mogą przekraczać bariery gatunkowe i mogą powodować u ludzi choroby od zwykłego przeziębienia po poważniejsze, takie jak MERS i SARS. Co ciekawe, te ostatnie wirusy prawdopodobnie pochodzą od nietoperzy, a następnie przenoszą się do innych żywicieli ssaków – cyweta palmy himalajskiej dla SARS-CoV i wielbłąda dromowego dla MERS-CoV – przed skokiem do człowieka. Dynamika SARS-Cov-2 jest obecnie nieznana, ale spekuluje się, że ma ona również pochodzenie zwierzęce.

Potencjał tych wirusów do rozwinięcia się w pandemię na całym świecie wydaje się być poważnym zagrożeniem dla zdrowia publicznego. Jeśli chodzi o COVID-19, to w dniu 28 lutego 2020 r. WHO podniosła zagrożenie epidemią CoV do „bardzo wysokiego” poziomu. Prawdopodobnie skutki epidemii wywołanej przez nowy wirus nie zostały jeszcze prawdopodobnie ujawnione, ponieważ sytuacja szybko się rozwija. W dniu 11 marca, w związku z 13-krotnym wzrostem liczby przypadków COVID-19 poza Chinami i trzykrotnym wzrostem liczby krajów dotkniętych epidemią – ponad 118 000 przypadków w 114 krajach i ponad 4 000 zgonów – WHO ogłosiła COVID-19 pandemią.

Rządy państw na całym świecie pracują nad ustanowieniem środków zaradczych mających na celu powstrzymanie ewentualnych niszczycielskich skutków pandemii. Organizacje zdrowotne koordynują przepływ informacji i wydają dyrektywy i wytyczne, aby jak najlepiej złagodzić wpływ zagrożenia. Jednocześnie naukowcy na całym świecie pracują niestrudzenie, a informacje o mechanizmach przenoszenia się choroby, klinicznym spektrum chorób, nowej diagnostyce oraz strategiach zapobiegawczych i terapeutycznych szybko się rozwijają. Pozostaje wiele niewiadomych dotyczących zarówno interakcji między wirusem a żywicielem, jak i ewolucji epidemii, ze szczególnym uwzględnieniem czasów, w których epidemia osiągnie swój szczyt.

Obecnie strategie terapeutyczne mające na celu radzenie sobie z infekcją mają jedynie charakter wspomagający, a profilaktyka mająca na celu ograniczenie przenoszenia wirusa w społeczeństwie jest naszą najlepszą bronią. Agresywne działania izolacyjne w Chinach doprowadziły do stopniowego zmniejszenia liczby przypadków w ciągu ostatnich kilku dni. We Włoszech, w regionach geograficznych na północy, początkowo, a następnie na całym półwyspie, władze polityczne i zdrowotne podejmują niewiarygodne wysiłki w celu powstrzymania fali uderzeniowej, która poważnie testuje system opieki zdrowotnej.

Etiologia

CoV są wirusami RNA o wyglądzie przypominającym koronę pod mikroskopem elektronowym (łac. coronam to łacińskie określenie korony) ze względu na obecność glikoprotein kolczastych na kopercie. Podrodzina Orthocoronavirinae z rodziny Coronaviridae (rzędu Nidovirales) klasyfikuje się do czterech rodzajów CoV: Alphacoronavirus (alfaCoV), Betacoronavirus (betaCoV), Deltacoronavirus (deltaCoV) i Gammacoronavirus (gammaCoV). Ponadto, rodzaj betaCoV dzieli się na pięć pod-gatunków lub linii. Charakterystyka genetyczna wykazała, że prawdopodobnie źródłem genów alfaCoV i betaCoV są nietoperze i gryzonie. Przeciwnie, gatunki ptaków wydają się reprezentować źródła genów deltaCoV i gammaCoV.

Członkowie tej dużej rodziny wirusów mogą powodować choroby układu oddechowego, jelitowe, wątrobowe i neurologiczne u różnych gatunków zwierząt, w tym wielbłądów, bydła, kotów i nietoperzy. Dotychczas zidentyfikowano siedem ludzkich CoV (HCoV) – zdolnych do zarażania ludzi. Niektóre z nich zostały zidentyfikowane w połowie lat sześćdziesiątych, podczas gdy inne wykryto dopiero w nowym tysiącleciu.

Ogólnie rzecz biorąc, szacunki wskazują, że 2% populacji jest zdrowymi nosicielami CoV i że wirusy te są odpowiedzialne za około 5% do 10% ostrych zakażeń układu oddechowego.

  • Zwykłe ludzkie CoV: HCoV-OC43 i HCoV-HKU1 (betaCoV linii A); HCoV-229E i HCoV-NL63 (alfaCoV). Mogą one powodować częste przeziębienia i samoograniczające się infekcje górnych dróg oddechowych u osób immunokompetentnych. U osób z obniżoną odpornością i w podeszłym wieku mogą wystąpić infekcje dolnych dróg oddechowych.
  • Inne ludzkie CoV: SARS-CoV, SARS-CoV-2 i MERS-CoV (odpowiednio beta-CoV z linii B i C). Powodują one epidemie o zmiennym nasileniu klinicznym z objawami oddechowymi i pozaustrojowymi. W przypadku SARS-CoV, MERS-CoV wskaźniki śmiertelności wynoszą odpowiednio do 10% i 35%.

W związku z tym SARS-CoV-2 należy do kategorii beta-CoV. Ma on postać okrągłą lub eliptyczną i często pleomorficzną, a jego średnica wynosi około 60-140 nm. Podobnie jak inne CoV, jest on wrażliwy na promienie ultrafioletowe i ciepło. Co więcej, wirusy te mogą być skutecznie inaktywowane przez rozpuszczalniki lipidowe, w tym eter (75%), etanol, środek dezynfekujący zawierający chlor, kwas nadoctowy i chloroform, z wyjątkiem chlorheksydyny.

Pod względem genetycznym zespół Chan i wsp. udowodnili, że genom nowego HCoV wyizolowany od pacjenta klasterowego z nietypowym zapaleniem płuc po wizycie w Wuhan, miał 89% tożsamości nukleotydowej z nietoperzowym SARS-CoVZXC21 i 82% z ludzkim SARS-CoV. Z tego powodu nowy wirus został nazwany SARS-CoV-2. Jego jednoniciowy genom RNA zawiera 29891 nukleotydów, kodujących 9860 aminokwasów. Chociaż jego pochodzenie nie jest do końca poznane, analizy genomowe sugerują, że SARS-CoV-2 prawdopodobnie wyewoluował ze szczepu występującego u nietoperzy. Potencjalny wzmacniający żywiciel ssaków, pośredni między nietoperzami a ludźmi, nie jest jednak znany. Ponieważ mutacja w pierwotnym szczepie mogła bezpośrednio wywołać zjadliwość u ludzi, nie jest pewne, czy ten pośrednik istnieje.

Droga szerzenia się zakażenia

Ponieważ pierwsze przypadki choroby CoVID-19 były związane z bezpośrednim narażeniem na targu Huanan Seafood Wholesale Market of Wuhan, jako główny mechanizm przyjęto przenoszenie się choroby ze zwierzęcia na człowieka. Niemniej jednak kolejne przypadki nie były związane z tym mechanizmem narażenia. W związku z tym stwierdzono, że wirus może być również przenoszony z człowieka na człowieka, a osoby z objawami są najczęstszym źródłem rozprzestrzeniania się COVID-19. Możliwość przeniesienia wirusa przed wystąpieniem objawów wydaje się być rzadka, chociaż nie można jej wykluczyć. Co więcej, istnieją sugestie, że osoby, które pozostają bezobjawowe, mogą przenosić wirusa. Dane te sugerują, że zastosowanie izolacji jest najlepszym sposobem powstrzymania tej epidemii.

Podobnie jak w przypadku innych patogenów układu oddechowego, w tym grypy i rhinowirusa, uważa się, że przenoszenie wirusa odbywa się poprzez kropelki oddechowe pochodzące z kaszlu i kichania. Przenoszenie aerozoli jest również możliwe w przypadku przedłużającego się narażenia na podwyższone stężenia aerozoli w pomieszczeniach zamkniętych. Analiza danych związanych z rozprzestrzenianiem się SARS-CoV-2 w Chinach wydaje się wskazywać, że konieczny jest ścisły kontakt pomiędzy osobami. Rozprzestrzenianie się jest w rzeczywistości ograniczone przede wszystkim do członków rodziny, pracowników służby zdrowia i innych bliskich kontaktów.

Na podstawie danych z pierwszych przypadków w Wuhan i badań przeprowadzonych przez chińskie krajowe i lokalne CDC, czas inkubacji mógł wynosić na ogół od 3 do 7 dni i do 2 tygodni, ponieważ najdłuższy czas od zakażenia do wystąpienia objawów wynosił 12,5 dnia (95% CI, 9,2 do 18). Dane te pokazały również, że ta nowa epidemia podwajała się mniej więcej co siedem dni, podczas gdy podstawowa liczba rozrodcza (R0) wynosi 2,2. Innymi słowy, średnio każdy chory przenosi zakażenie na dodatkowe 2,2 osoby. Warto zwrócić uwagę, że szacunki dotyczące R0 epidemii SARS-CoV w latach 2002-2003 wynosiły około 3.

Należy podkreślić, że informacja ta jest wynikiem pierwszych raportów. Potrzebne są więc dalsze badania w celu zrozumienia mechanizmów transmisji, czasu inkubacji i przebiegu klinicznego oraz czasu trwania infekcji.

Epidemiologia

Najnowsze (stan na 28 marca 2020 r.) dane wskazują na 607,239 potwierdzonych przypadków na całym świecie od początku epidemii. 27,677 (4,5%) przypadków było śmiertelnych.

Najbardziej aktualne źródło epidemiologii tej pojawiającej się pandemii można znaleźć w następujących źródłach:

Patofizjologia

W międzynarodowych bankach genów, takich jak GenBank, naukowcy opublikowali kilka sekwencji genów SARS-CoV-2. To mapowanie genów ma fundamentalne znaczenie, pozwalając badaczom na śledzenie drzewa filogenetycznego wirusa, a przede wszystkim na rozpoznawanie szczepów różniących się w zależności od mutacji. Zgodnie z ostatnimi badaniami, mutacja skokowa, która prawdopodobnie nastąpiła pod koniec listopada 2019 roku, spowodowała skok do człowieka. W szczególności zespół Angeletti i wsp. porównywali sekwencję genu SARS-Cov-2 z sekwencją SARS-CoV. Analizowali transmembranowe segmenty spiralne w ORF1ab zakodowane nsp2 i nsp3 i stwierdzili, że pozycja 723 przedstawia seryne zamiast pozostałości glicyny, podczas gdy pozycja 1010 jest zajmowana przez prolinę zamiast izoleucyny. Kwestia mutacji wirusowych jest kluczowa dla wyjaśnienia potencjalnych nawrotów choroby.

Konieczne będzie przeprowadzenie badań w celu określenia cech strukturalnych SARS-CoV-2, które stanowią podstawę mechanizmów patogenetycznych. Na przykład, w porównaniu z SARS, wstępne dane kliniczne wykazują mniejsze dodatkowe zaangażowanie oddechowe, chociaż ze względu na brak obszernych danych, nie jest możliwe uzyskanie ostatecznych informacji klinicznych.

Mechanizm patogenetyczny, który powoduje zapalenie płuc, wydaje się być szczególnie złożony. Badania kliniczne i przedkliniczne będą musiały wyjaśnić wiele aspektów, które leżą u podstaw poszczególnych klinicznych prezentacji choroby. Dotychczas dostępne dane wydają się wskazywać, że zakażenie wirusowe jest zdolne do wytwarzania nadmiernej reakcji immunologicznej u żywiciela. W niektórych przypadkach dochodzi do reakcji, która w całości jest określana jako „burza cytokinowa”. Efektem jest rozległe uszkodzenie tkanek. Bohaterem tej burzy jest interleukina 6 (IL-6). IL-6 jest wytwarzana przez aktywowane leukocyty i działa na dużą liczbę komórek i tkanek. Jest w stanie promować różnicowanie limfocytów B, wspiera wzrost niektórych kategorii komórek i hamuje wzrost innych. Stymuluje również produkcję białek ostrej fazy i odgrywa ważną rolę w termoregulacji, w utrzymaniu kości i w funkcjonowaniu centralnego układu nerwowego. Chociaż główna rola IL-6 jest prozapalna, może mieć również działanie przeciwzapalne. Z kolei IL-6 nasila się podczas chorób zapalnych, zakażeń, zaburzeń autoimmunologicznych, kardiologicznych. Wiąże się to również z patogenezą zespołu uwalniania cytokin (CRS), który jest ostrym układowym zespołem zapalnym charakteryzującym się gorączką i dysfunkcją wielonarządową.

Histopatologia

Zespół Tian i wsp. badali dane histopatologiczne płuc dwóch chorych, u których wykonano lobktomię płuc z powodu raka gruczołowego i stwierdzono retrospektywnie zakażenie w czasie operacji. Poza guzami, w płucach obu „przypadkowych” chorych występował obrzęk i ważne wysięki białkowe w postaci dużych kuleczek białkowych. Autorzy zgłosili również zator naczyniowy połączony z zapalnymi skupiskami materiału fibrynonowego i wielonukleinowymi komórkami olbrzymimi oraz hiperplazją pneumocytów.

Obraz kliniczny

Spektrum kliniczne COVID-19 waha się od postaci bezobjawowych lub pauzowych do stanów klinicznych charakteryzujących się niewydolnością oddechową wymagającą wentylacji mechanicznej i wsparcia na oddziale intensywnej terapii, do objawów wielonarządowych i ogólnoustrojowych w postaci sepsy, wstrząsu septycznego i zespołów dysfunkcji wielonarządowej (MODS). W jednym z pierwszych doniesień o tej chorobie, zespół Huang i wsp. wykazali, że chorzy cierpieli na gorączkę, złe samopoczucie, suchy kaszel i duszność. Tomografia komputerowa klatki piersiowej (TK) wykazała we wszystkich przypadkach zapalenie płuc z nieprawidłowymi wynikami. Około jedna trzecia z nich (13, 32%) wymagała opieki na intensywnej terapii, a 6 (15%) było śmiertelnych.

Badania opublikowane w New England Journal of Medicine (NEJM) 29 stycznia 2020 r. obejmują pierwsze 425 przypadków odnotowanych w Wuhan. Dane wskazują, że mediana wieku pacjentów wynosiła 59 lat, z przedziałem od 15 do 89 lat. W związku z tym nie odnotowano przypadków klinicznych u dzieci poniżej 15 roku życia. Nie stwierdzono istotnych różnic płciowych (56% mężczyzn). Dane kliniczne i epidemiologiczne z chińskiego CDC oraz dotyczące 72,314 przypadków (przypadków potwierdzonych, podejrzanych, zdiagnozowanych i bezobjawowych) zostały udostępnione w Journal of the American Medical Association (JAMA) (24 lutego 2020 r.), co stanowi istotną ilustrację krzywej epidemiologicznej chińskiego ogniska choroby. 62% potwierdzonych przypadków, w tym 1% bezobjawowych, ale laboratoryjnie dodatnich (test wirusowego kwasu nukleinowego). Ponadto ogólna liczba przypadków śmiertelnych (w przypadkach potwierdzonych) wyniosła 2,3%. Na uwagę zasługują przede wszystkim osoby starsze, w szczególności w wieku ≥ 80 lat (ok. 15%) oraz 70-79 lat (8,0%). Około połowa (49,0%) pacjentów w stanie krytycznym i dotkniętych współistniejącymi chorobami, takimi jak choroby układu krążenia, cukrzyca, przewlekłe choroby układu oddechowego i choroby onkologiczne, zmarła. 1% pacjentów było w wieku 9 lat lub młodszych, w tej grupie nie odnotowano przypadków śmiertelnych.

Autorzy chińskiego raportu CDC podzielili kliniczne objawy choroby przez jej nasilenie:

  • Choroba łagodna: bez zapalenia płuc i łagodne zapalenie płuc; wystąpiła w 81% przypadków.
  • Ciężka choroba: duszność, częstość oddechu ≥ 30 na minutę wystąpiła w 14% przypadków.
  • Choroba krytyczna: niewydolność oddechowa, wstrząs septyczny i/lub dysfunkcja wielonarządowa (MOD) wystąpiła w 5% przypadków.

Dane uzyskane ze sprawozdań dostarczonych przez agencje zajmujące się polityką zdrowotną, pozwalają na podział objawów klinicznych choroby w zależności od stopnia nasilenia objawów klinicznych. COVID-19 może występować z łagodną, umiarkowaną lub ciężką chorobą. Do ciężkich objawów klinicznych zalicza się ciężkie zapalenie płuc, ARDS, sepsę i wstrząs septyczny. Przebieg kliniczny choroby wydaje się przewidywać korzystny trend u większości chorych. W części przypadków po około tygodniu obserwuje się nagłe pogorszenie stanu klinicznego z szybko pogarszającą się niewydolnością oddechową i MOD/MOF. Jako punkt odniesienia można wykorzystać kryteria ciężkości niewydolności oddechowej oraz kryteria diagnostyczne sepsy i wstrząsu septycznego.

Nieskomplikowana (łagodna) choroba

Pacjenci ci zazwyczaj przedstawiają objawy infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych, w tym łagodną gorączkę, kaszel (suchy), ból gardła, przekrwienie nosa, złe samopoczucie, ból głowy, ból mięśni lub złe samopoczucie. Objawy i objawy poważniejszej choroby, takie jak duszność, nie są obecne.

Umiarkowane zapalenie płuc

Objawy oddechowe, takie jak kaszel i duszność są obecne bez objawów ciężkiego zapalenia płuc.

Poważne zapalenie płuc

Gorączka związana jest z ciężką dusznością, zaburzeniami oddechowymi, tachypnozą (> 30 oddechów/min) i niedotlenieniem (SpO2 < 90%). Objawy gorączki należy jednak interpretować ostrożnie, ponieważ nawet w ciężkich postaciach choroby mogą być umiarkowane lub nawet nieobecne. Cyjanoza może wystąpić u dzieci. W tej definicji rozpoznanie ma charakter kliniczny, a do wykluczenia powikłań stosuje się obrazowanie radiologiczne.

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

Diagnoza wymaga spełnienia kryteriów klinicznych i oddechowych. Zespół ten wskazuje na poważną nowo utworzoną niewydolność oddechową lub na pogorszenie się już rozpoznanego obrazu oddechowego. W zależności od stopnia niedotlenienia rozróżnia się różne formy ARDS. Parametrem referencyjnym jest PaO2.

Gdy PaO2 nie jest dostępne, proporcja SpO2/FiO2 ≤ 315 sugeruje ARDS.

Stosowane obrazowanie klatki piersiowej obejmuje radiografię klatki piersiowej, tomografię komputerową lub USG płuc wykazujące obustronną oporność (nacieki w płucach > 50%), nie do końca wyjaśnioną przez wysięk lub zapadnięcie się płuc. Chociaż w niektórych przypadkach scenariusz kliniczny i dane z wentylacji mogą sugerować obrzęk płuc, to pierwotne pochodzenie oddechowe obrzęku jest udawadniane po wykluczeniu niewydolności serca lub innych przyczyn, takich jak przeciążenie płynami. Pomocne w tym celu może być badanie echokardiograficzne.

Sepsa

Zgodnie z definicją International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), sepsa jest groźną dla życia dysfunkcją narządową spowodowaną dysregulacją odpowiedzi gospodarza na podejrzenie lub udowodnione zakażenie, z dysfunkcją narządową. Obrazy kliniczne pacjentów z COVID-19 i z sepsą są szczególnie poważne, charakteryzują się szerokim zakresem objawów. Objawy te obejmują objawy oddechowe, takie jak ciężka duszność i niedotlenienie, zaburzenia czynności nerek ze zmniejszonym oddawaniem moczu, tachykardię, zmieniony stan psychiczny oraz zmiany czynnościowe narządów wyrażone jako dane laboratoryjne hiperbilirubinemii, kwasicy, wysokiego mleczanu, koagulopatii i małopłytkowości. Punktem odniesienia dla oceny uszkodzeń wielonarządowych i związanego z tym znaczenia prognostycznego jest punktacja Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), która przewiduje śmiertelność w OIT na podstawie wyników laboratoryjnych i danych klinicznych.

W tym scenariuszu, który wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, zaburzeniami krążenia i zaburzeniami komórkowymi/metabolicznymi, może wystąpić stężenie mleczanów w surowicy powyżej 2 mmol/L (18 mg/dL). Ponieważ chorzy zwykle cierpią z powodu utrzymującej się hipotensji pomimo resuscytacji objętościowej, podanie wazopresorów jest konieczne do utrzymania średniego ciśnienia tętniczego (MAP) ≥ 65 mmHg.

Szczególne objawy kliniczne

U niektórych pacjentów historia kliniczna tej choroby występuje ze szczególnymi cechami. Przewiduje się, że chory objawia się przede wszystkim gorączką, która nie jest zbytnio reaktywna na leki przeciwgorączkowe, oraz stanem chorobowym. Często wiąże się to z suchym kaszlem. Po 5-7 dniach starsi pacjenci z już upośledzoną czynnością płuc zaczynają odczuwać duszność i zwiększoną częstość oddechów. U bardziej wrażliwych pacjentów może jednak już przy wystąpieniu objawów pojawić się duszność. Z drugiej strony u osób młodszych i u tych, które nie mają podstawowych zaburzeń oddychania lub innych współistniejących schorzeń, duszność może pojawić się później. U tych pacjentów, u których występuje pogarszające się stan zapalny płuc, następuje zmniejszenie saturacji tlenowej (<93%). Wydaje się, że jest to kluczowa faza choroby, od tego momentu może nastąpić szybkie pogorszenie funkcji oddechowych. Scenariusz ten jest naprawdę niewiarygodny, ponieważ dla pacjentów, u których występują objawy pauzy i lekkie niedotlenienie, pierwszym podejściem terapeutycznym jest terapia tlenowa. Chociaż strategia ta jest skuteczna, u niektórych pacjentów może dojść do pogorszenia się niewydolności oddechowej. Kolejnym krokiem, zgodnie z logiką, jest NIV. Terapia ta odniosła szybki sukces poprzez zwiększenie P/F. U niektórych pacjentów dochodzi jednak do nagłego, nieoczekiwanego pogorszenia się stanu klinicznego. Pacjenci wymagają szybkiej intubacji oraz inwazyjnej wentylacji mechanicznej. Jednak po 24-48 godzinach pacjent może uzyskać szybką poprawę poprzez zwiększenie P/F. Bardzo często jednak, po początkowym sukcesie, następuje nowe pogorszenie warunków oddechowych, które wymaga nowej terapii inwazyjnej. Dlatego na 1-2 tygodnie proponuje się również wentylację mechaniczną.

PRZESŁANIEM DLA OSÓB LECZĄCYCH TYCH PACJENTÓW JEST ZATEM POSTĘPOWANIE ZGODNE Z WYNIKAMI KLINICZNYMI, SKUPIAJĄCE SIĘ W SZCZEGÓLNOŚCI NA WARTOŚCIACH SATURACJI, A NIE NA TYPOWYCH WARTOŚCIACH P/F, KTÓRE SUGERUJĄ ARDS.

Ocena

Większość krajów wykorzystuje pewnego rodzaju informacje kliniczne i epidemiologiczne w celu określenia, kto powinien zostać zbadany. W Stanach Zjednoczonych opracowano kryteria dla osób objętych badaniem (PUI) dla COVID-19. Według amerykańskiej CDC, większość pacjentów z potwierdzonym COVID-19 ma gorączkę i/lub objawy ostrej choroby układu oddechowego (np. kaszel, trudności w oddychaniu). Początkowo zalecają oni przeprowadzenie badań w kierunku wszystkich innych źródeł zakażeń dróg oddechowych. Dodatkowo, zalecają oni wykorzystanie czynników epidemiologicznych, aby pomóc w podjęciu decyzji. Istnieją czynniki epidemiologiczne, które pomagają w podjęciu decyzji o tym, kogo należy poddać testom. Dotyczy to każdego kto miał bliski kontakt z pacjentem z laboratoryjnie potwierdzonym COVID-19 w ciągu 14 dni od wystąpienia objawów lub przebywał w przeszłości w podróży z dotkniętych obszarów geograficznych w ciągu 14 dni od wystąpienia objawów.

WHO zaleca pobieranie próbek zarówno z górnych dróg oddechowych jak i z dolnych. Pobieranie próbek BAL powinno być wykonywane tylko u pacjentów wentylowanych mechanicznie, ponieważ próbki z dolnych dróg oddechowych wydają się być dodatnie przez dłuższy okres czasu. Próbki wymagają przechowywania w temperaturze czterech stopni Celsjusza. Jeśli wynik testu jest pozytywny, zaleca się powtórzenie testu w celu jego weryfikacji. U pacjentów z potwierdzoną diagnozą COVID-19, ocena laboratoryjna powinna być powtórzona w celu oceny klirensu wirusowego przed zwolnieniem z obserwacji.

Dostępność testów będzie się różnić w zależności od kraju, w którym dana osoba mieszka, a ich dostępność rośnie niemal codziennie.

W odniesieniu do badań laboratoryjnych, we wczesnym stadium choroby można wykazać prawidłową lub zmniejszoną całkowitą liczbę białych krwinek oraz zmniejszoną liczbę limfocytów. Wydaje się, że limfopenia jest negatywnym czynnikiem prognostycznym. Stwierdzono zwiększone wartości enzymów wątrobowych, LDH, enzymów mięśniowych i białka C-reaktywnego. Wartość prokalcytoniny jest prawidłowa. U krytycznych pacjentów wartość dimera D jest zwiększona, limfocyty krwi uporczywie zmniejszają się, a laboratoryjne zmiany nierównowagi wielonarządowej (wysoka amylaza, zaburzenia krzepnięcia, itp.) są stwierdzane.

Leczenie

Nie zaleca się specjalnego leczenia przeciwwirusowego dla COVID-19, a obecnie nie jest dostępna żadna szczepionka. Leczenie ma charakter objawowy, a tlenoterapia stanowi główną metodę leczenia pacjentów z ciężkim zakażeniem. Wentylacja mechaniczna może być konieczna w przypadkach niewydolności oddechowej opornej na tlenoterapię, natomiast wsparcie hemodynamiczne jest niezbędne w leczeniu wstrząsu septycznego.

W dniu 28 stycznia 2020 r. WHO opublikowała dokument podsumowujący wytyczne WHO oraz dowody naukowe uzyskane w trakcie leczenia poprzednich epidemii HCoV. Dokument ten dotyczy działań w zakresie rozpoznawania chorych z ciężką ostrą chorobą układu oddechowego; strategii zapobiegania i kontroli zakażeń; wczesnej terapii wspomagającej i monitorowania; wytycznych dotyczących diagnostyki laboratoryjnej; postępowania w przypadku niewydolności oddechowej i ARDS; postępowania w przypadku wstrząsu septycznego; zapobiegania powikłaniom; leczenia; oraz rozważań dotyczących chorych w ciąży.

Wśród tych zaleceń znajdują się strategie postępowania w przypadku niewydolności oddechowej, w tym ochronna wentylacja mechaniczna i HFNO lub wentylacja nieinwazyjna (NIV).

Intubacja i ochronna wentylacja mechaniczna

Podczas intubacji konieczne jest podjęcie specjalnych środków ostrożności. Procedura powinna być wykonana przez wykwalifikowanego operatora, który używa środków ochrony osobistej (PPE), takich jak maska FFP3 lub FFP2, okulary ochronne, płaszcz ochronny z długim rękawem jednorazowego użytku, podwójne skarpety jednorazowe i rękawice. Jeśli to możliwe, należy wykonać szybką intubację sekwencyjną (RSI). Wstępne natlenianie (100% O2 przez 5 minut) powinno być wykonane metodą ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP). Wymiennik ciepła i wilgoci (HME) musi być umieszczony pomiędzy maską a obwodem wentylatora lub pomiędzy maską, a balonem wentylacyjnym.

Wentylacja mechaniczna powinna mieć mniejsze objętości oddechowe (4 do 6 ml/kg przewidywanej masy ciała, PBW) i niższe ciśnienia wdechowe, osiągając ciśnienie plateau (Pplat) < 28 do 30 cm H2O. PEEP musi być tak wysokie, jak to możliwe, aby utrzymać ciśnienie wdechowe (Pplat-PEEP) na jak najniższym poziomie (< 14 cm H2O). Ponadto, należy unikać odłączania od respiratora, aby zapobiec utracie PEEP i niedodmy. Wreszcie, nie zaleca się stosowania środków paralitycznych, chyba, że wynosi PaO2/FiO2 < 150 mmHg. Zwraca się uwagę na wentylację prewencyjną przez > 12 godzin na dobę oraz stosowanie zachowawczej strategii postępowania z płynami u pacjentów z ARDS bez hipoperfuzji tkankowej (silne zalecenie).

Wentylacja nieinwazyjna

Jeśli chodzi o HFNO lub wentylację nieinwazyjną (NIV), eksperci wskazują, że te metody stosowane przez systemy z dobrym dopasowaniem interfejsów nie powodują szerokiego rozproszenia wydychanego powietrza, a ich stosowanie można uznać za obarczone niskim ryzykiem przenoszenia się w powietrzu. Praktycznie techniki nieinwazyjne mogą być stosowane w przypadku lżejszych postaci niewydolności oddechowej. Jeśli jednak stan pacjenta nie poprawi się w krótkim czasie (1-2 godziny), należy preferować wentylację mechaniczną.

Inne terapie

Wśród innych strategii terapeutycznych nie zaleca się stosowania kortykosteroidów systemowych w leczeniu wirusowego zapalenia płuc lub zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Ponadto należy unikać nieselektywnego lub niewłaściwego podawania antybiotyków, chociaż niektóre ośrodki zalecają takie postępowanie. Chociaż nie zatwierdzono leczenia przeciwwirusowego, zaproponowano kilka metod, takich jak lopinawir/rytonawir (400/100 mg co 12 godzin), chlorochina (500 mg co 12 godzin) i hydroksychlorochina (200 mg co 12 godzin). Stosowany jest również interferon alfa (np. 5 milionów jednostek w przypadku wdychania aerozolu dwa razy dziennie).

Badania przedkliniczne sugerowały, że remdesiwir (GS5734) – inhibitor polimerazy RNA o aktywności in vitro przeciwko wielu wirusom RNA, w tym Eboli – może być skuteczny zarówno w profilaktyce, jak i terapii zakażeń HCoV. Lek ten został przebadany pozytywnie na Rhesus macaque i zakażeniem MERS-CoV.

We Włoszech, wielkie badanie prowadzone przez Istituto Nazionale Tumori, Fondazione Pascale di Napoli koncentruje się na wykorzystaniu tolicizumabu. Jest to przeciwciało monoklonalne IgG1, skierowane przeciwko receptorowi IL-6 i powszechnie stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów.

Kiedy choroba prowadzi do skomplikowanych obrazów klinicznych MOD, obowiązkowe jest wsparcie funkcji narządów oprócz wsparcia oddechowego. Utlenianie błony pozaustrojowej (Extracorporeal Membrane Oxygenation – ECMO) u chorych z oporną hipoksemią pomimo wentylacji chroniącej płuca powinno być brane pod uwagę po indywidualnej analizie każdego przypadku. Można ją zaproponować osobom, które mają słabe wyniki w zakresie wentylacji pozycji podatnych na zakażenia.

Prewencja

Środki zapobiegawcze to obecna strategia mająca na celu ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusa. Ponieważ epidemia będzie się zwiększać tak długo, jak długo R0 będzie większe niż 1 (COVID-19 to 2,2), środki kontroli muszą koncentrować się na zmniejszeniu wartości do mniej niż 1.

Strategie zapobiegawcze koncentrują się na izolowaniu pacjentów i starannej kontroli zakażeń, w tym na odpowiednich środkach, które należy przyjąć w trakcie diagnozowania i zapewniania opieki klinicznej zakażonemu pacjentowi. Na przykład, podczas pobierania próbek należy przyjąć środki ostrożności w zakresie kroplenia, kontaktu i unoszenia się w powietrzu, a także unikać indukcji plwociny.

WHO i inne organizacje wydały następujące ogólne zalecenia:

  • Unikać bliskiego kontaktu z osobami cierpiącymi na ostre infekcje dróg oddechowych.
  • Należy często myć ręce, zwłaszcza po kontakcie z osobami zakażonymi lub ich otoczeniem.
  • Unikać niezabezpieczonego kontaktu z gospodarstwem rolnym lub dzikimi zwierzętami.
  • Osoby z objawami ostrej infekcji dróg oddechowych powinny trzymać się z daleka, zakrywać usta podczas kaszlu lub kichanie chusteczkami jednorazowymi lub ubraniem i myć ręce.
  • Należy wzmocnić, w szczególności w oddziałach medycyny ratunkowej, stosowanie ścisłych środków higieny w celu zapobiegania i kontroli zakażeń.
  • Osoby z obniżoną odpornością powinny unikać zgromadzeń publicznych.

Najważniejszą strategią, którą ludność powinna podjąć, jest częste mycie rąk i używanie przenośnych środków do higieny rąk oraz unikanie kontaktu rąk z twarzą i ustami po kontakcie z potencjalnie skażonym środowiskiem.

Pracownicy opieki zdrowotnej opiekujący się osobami zakażonymi powinni stosować środki ostrożności w kontakcie i w powietrzu, takie jak maski FFP2 lub FFP3, ochrona oczu, fartuchy i rękawice, aby zapobiec przenoszeniu się patogenu.

W międzyczasie rozwijają się badania naukowe mające na celu opracowanie szczepionki przeciwko koronawirusowi. W ostatnich dniach Chiny ogłosiły pierwsze testy na zwierzętach, a badacze z University of Queensland w Australii ogłosili również, że po zakończeniu trzytygodniowego badania in vitro przechodzą do testów na zwierzętach. Ponadto, w Stanach Zjednoczonych, Narodowy Instytut Alergii i Chorób Zakaźnych (NIAID) ogłosił, że w stanie Waszyngton rozpoczął się pierwszy etap badań nad uodpornieniem na koronawirusy.

Diagnoza różnicowa

Objawy we wczesnym stadium choroby są nieswoiste. Diagnostyka różnicowa powinna uwzględniać możliwość wystąpienia szerokiego zakresu wspólnych zaburzeń oddechowych o charakterze zakaźnym i niezakaźnym (np. zapalenie naczyń, zapalenie skórno-mięśniowe).

W podejrzanych przypadkach należy przyjąć szybkie wykrywanie antygenów i inne badania w celu oceny wspólnych patogenów oddechowych i warunków niezakaźnych.

Istotne badania

Na całym świecie prowadzi się wiele badań nad zastosowaniem Remdesiviru, środka przeciwwirusowego o szerokim spektrum działania.

Rokowania

Wstępne dane sugerują, że zgłaszany wskaźnik zgonów waha się od 1% do 2% w zależności od badania i kraju. Większość zgonów miała miejsce u pacjentów powyżej 50. roku życia. Małe dzieci wydają się łagodnie przechodzić chorobę, ale mogą być bezobjawowymi nosicielami.

Komplikacje

Informacje na temat długotrwałych powikłań wśród osób, które przeżyły zakażenie SARS-CoV-2 z klinicznie istniejącą chorobą COVID-19, nie są jeszcze dostępne. Współczynnik śmiertelności w skali globalnej utrzymuje się na poziomie od 1% do 2%.

Edukacja pacjentów

Pacjenci i ich rodziny powinni otrzymać instrukcje:

  • Unikać bliskiego kontaktu z osobami cierpiącymi na ostre infekcje dróg oddechowych.
  • Często myć ręce, szczególnie po kontakcie z osobami chorymi lub ich otoczeniem.
  • Unikać kontaktu z niechronionymi zwierzętami gospodarskimi lub dzikimi.
  • Osoby z objawami ostrego zakażenia dróg oddechowych powinny trzymać się z daleka, zakrywać kaszel lub kichanie chusteczkami jednorazowymi lub ubraniem i myć ręce.
  • Pacjenci z objawami ostrego zakażenia dróg oddechowych powinni unikać narażania ludzi i zgromadzeń publicznych.
  • Jeżeli osoba z obniżoną odpornością musi przebywać w zamkniętym pomieszczeniu, w którym przebywa wiele osób, np. na spotkaniu w małym pomieszczeniu; maski, rękawice i higiena osobista z mydłem antyseptycznym powinny być podejmowane przez osoby mające z nią bliski kontakt.
  • Ponadto przed narażeniem na działanie środków antyseptycznych należy przeprowadzić uprzednie sprzątanie pomieszczeń. Jednakże, biorąc pod uwagę zagrożenie dla tych osób, należy unikać narażenia, chyba że spotkanie, impreza grupowa itp. stanowi prawdziwy nagły przypadek. Ścisłe środki higieny osobistej są niezbędne do zapobiegania i kontroli tego zakażenia.

Polepszenie wyników zespołów opieki zdrowotnej

Od czasu pierwszego wybuchu koronawirusa (COVID-19) w Wuhan w Chinach choroba ta rozprzestrzenia się na całym świecie. Najbardziej zagrożone są osoby w podeszłym wieku oraz osoby z obniżoną odpornością. Wszyscy pracownicy służby zdrowia powinni rozumieć, jak wygląda choroba, jak wygląda praca i jak wygląda opieka wspierająca. Ponadto pracownicy służby zdrowia powinni być świadomi środków ostrożności niezbędnych do uniknięcia rozprzestrzeniania się choroby.

Przygotowane na podstawie https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/, wniesione zostały zmiany redaktorskie.

Jedna myśl o “Cechy, ocena i leczenie koronawirusa (COVID-19)

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany.